| 同意書 |
 新潟大学医歯学総合病院長 殿
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この度以下の研究に参加するにあたり，説明書に記載されている項目等について担当医師より詳細な説明を受け，了承しましたので，その実施に同意します。
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研究名称
尿バンクと尿中バイオマーカーのパネル化による腎臓病管理システムの構築
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説明事項
1. | 研究の目的・内容について |
2. | 研究協力に同意しなくても何ら不利益を受けないことにつ |
3. | 研究協力に同意した後でも、自由に取りやめることが可能であることについて |
4. | 研究終了後の試料（尿）の取り扱いについて
長期保存され当該研究以外の学術研究に使用される可能性がある |
5. | プライバシーの保護、秘密保持について
（ア） 研究成果の公表に際して個人情報は一切公表しない
（イ） 試料（尿）およびその他のデータは個人情報を削除して保存する |
6. | * |
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研究協力への同意（「はい」または「いいえ」を○で囲んでください）
1. 提供した生体試料（尿）が、本研究に使用されることに同意します。
はい いいえ |
2. 提供する生体試料（尿）が、研究終了後５年間保存され、将来、新たに発見された尿バイオマーカーについての医学研究に使用されることに同意します。
はい いいえ |
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同意者（本人） （自筆署名、もしくは記名押印）
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＊ 本人が記載不能の場合にのみ、記入してください
代理人 （自筆署名、もしくは記名押印） 続柄
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上記の研究については，私が説明し，本人が同意したことを確認します。
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平成 年 月 日 |
医師氏名 （自筆署名、もしくは記名押印）
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